Cognome e nome*
Denominazione società
Occupazione/funzione
Telefono
E-mail*
Compilare solo se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti.
DipendenteAutorità giudiziariaForze dell'ordineAltro soggetto pubblicoAltro soggetto privato
Denominazione/nome, data e note (per ciascun soggetto barrato sopra)
Il fatto è riferito a: (barrare una o più caselle)*
ContrattiConcessione di vantaggi economici comunque denominatiConcessione di altri tipi di vantaggiNomine, promozioni e delegheAutorizzazioniIspezioniRapporti con la P.A., Ufficiali Pubblici etc.Pagamento agevolativo richiestoPagamento agevolativo effettuatoPagamento estortoAltro, specificare
Se "Altro", specificare
Data dell'evento
Luogo dell'evento
Soggetto/i che ha commesso il fatto
Area/funzione aziendale
Eventuali soggetti privati coinvolti
Eventuali imprese coinvolte
Eventuali pubblici ufficiali o P.A. coinvolti
Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (nome, cognome, qualifica, recapiti)
Ammontare del pagamento o altra utilità/beneficio
Circostanze oggettive di violenza o minaccia
Descrizione del fatto*
Il fatto è illecito perché: (barrare una o più caselle)*
È penalmente rilevanteViola la Politica o altre disposizioni sanzionabili in via disciplinareArreca un danno patrimoniale all'OrganizzazioneArreca un danno di immagine all'OrganizzazioneViola le norme ambientali e di sicurezza sul lavoroCostituisce un caso di malagestione delle risorseComporta una discriminazione nei confronti del segnalanteAltro, specificare
Allega eventuale documentazione a corredo
Data*
Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, e dichiaro di non aver inserito dati sensibili nel presente modulo.
